口腔科正畸病历书写模板对于口腔科医生来说至关重要，正确的书写内容能够为治疗提供有力的支持。在某某口腔医院，我们为您提供了一份详细指南与注意事项。病历书写模板需要包括患者的个人信息、主诉、既往病史、家族病史、实验室检查结果、诊断、治疗方案等内容。正确填写病历能够帮助医生更好地了解患者的病情，为接下来的治疗提供指导。在正畸治疗中，每一个细节都至关重要，只有多面更准地记录患者的情况，才能确保治疗疗效。如果您需要进行口腔科正畸治疗，请务必注意病历的书写，以确保治疗的顺利进行。

口腔科正畸病历书写模板·详细指南与注意事项

口腔正畸病历的书写是口腔科医生日常工作中非常重要的一部分，它不仅记录了患者的口腔状况，还是制定治疗方案和评估预后的重要依据。本文将详细介绍口腔科正畸病历的书写模板、书写步骤以及注意事项，旨在帮助口腔科医生更规范、更多面地完成病历书写。

一、病历书写的基本内容

口腔正畸病历主要包括以下几个部分：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗计划、其他注意事项等。

1. 患者基本信息

患者基本信息是病历的开头部分，包括姓名、性别、年龄、出生年月、民族、籍贯、联系方式等。这些信息有助于医生进行疾病诊断、治疗和随访。例如：

• 姓名：李华
• 性别：女
• 年龄：16岁
• 出生年月：2006年1月1日
• 联系方式：138xxxx5678

2. 主诉

主诉是患者来就诊的主要目的，应简练明了，不超过20字，避免使用术语。例如：

“牙齿不齐，影响外貌和咀嚼功能。”

3. 病史

病史包括现病史、既往史和家族史。

• 现病史：描述患者目前的口腔状况，包括发病时间、症状、曾接受的治疗等。例如，李华没有较重的口腔疾病史，也未接受过正畸治疗。

• 既往史：询问患者是否有过慢性疾病，如佝偻病、结核病、肾病等，这些疾病可能影响牙颌发育。此外，还应询问患者的口腔习惯，如吮指、咬唇等。

• 家族史：了解患者家属的口腔状况，判断是否存在遗传因素。例如，李华的家族中没有口腔畸形的遗传病史。

4. 体格检查

体格检查是病历中的重要部分，包括口内检查和口外颜面检查。

• 口内检查：检查患者的牙齿、牙周、牙弓形态等。例如，李华的上下牙列不齐，牙齿拥挤，前牙突出。

• 口外颜面检查：检查患者的面部对称性、下颌骨发育情况等。例如，李华的面部对称性正常，下颌骨发育正常，但上下颌骨关系为反颌。

5. 辅助检查

辅助检查包括X线检查、模型分析等。

• X线检查：通过拍摄牙片、咬合片、全颌曲面断层片等，了解患者的骨骼发育情况。例如，李华的颌骨X光片显示上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。

• 模型分析：通过对患者的记存模型进行分析，了解牙齿的拥挤度、牙弓对称性等。例如，李华的模型分析显示牙齿拥挤，Bolton指数异常。

6. 诊断与治疗计划

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，制定诊断名称和治疗计划。

• 诊断：李华被诊断为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。

• 治疗计划：包括牙齿拔除、固定矫治器治疗、弹簧矫治器使用等。预计疗程为18-24个月，患者需要每4-6周复诊一次。

7. 其他注意事项

在病历中还应记录患者的医嘱、治疗过程中的注意事项等。例如，提醒患者注意口腔卫生，避免咬硬物和咬指不良习惯。

二、病历书写的注意事项

1. 病历书写应更准、多面，避免遗漏重要信息。

2. 病历中的术语应规范，避免使用模糊不清的表述。

3. 病历应字迹清晰，易于阅读。

4. 病历中的诊断和治疗计划应基于充分的证据，避免误诊误治。

5. 病历应及时更新，反映患者的治疗进展和病情变化。

三、当地医院与价格信息

在选择进行口腔正畸治疗的医院时，患者可以考虑以下几家在当地口碑较好的医院：

• 中山大学光华口腔医学院附属口腔医院：作为国内较早引进国内外先进正畸技术的科室之一，该医院在口腔正畸领域具有较高的声誉。

• 广东省口腔医院：该医院口腔正畸科历史悠久，技术力量雄厚，设备齐全，是华南地区享有盛名的正畸科室。

• 广州医科大学附属口腔医院：该医院拥有一支由博士和硕士组成的突出团队，设置完善的正畸科室，技术先进。

以上价格仅供参考，具体费用还需根据患者的具体情况和治疗方案来确定。在选择医院时，患者应综合考虑医院的口碑、医生的水平、治疗费用等因素，选择较适合自己的治疗方案。

希望通过本文为大家提供的口腔科正畸病历书写模板和详细指南能够帮助到大家。在口腔科正畸治疗中，更准有效地记录患者的病历是非常重要的。使用规范的病历书写模板不仅可以提高工作效率，还能够确保病历信息的完整和更准性。同时，注意事项的遵守也是至关重要的，包括患者的隐私保护、病历的保密性等等。希望大家在日常工作中能够认真对待口腔科正畸病历的书写，为患者的治疗和好转提供更好的支持和确保。